A insustentável gravidade das cirurgias do lado errrado
Por Jorge Varanda, in Público.
As cirurgias erradas não são uma fatalidade. A sua probabilidade de ocorrência pode ser reduzida a quase a zero. Aprender com os erros e não escondê-los, é o caminho que os países mais evoluídos estão a trilhar
Alguém tem de dizer o que deve ser dito a partir do caso de cirurgia do lado errado que terá ocorrido a 12 de Abril no Hospital de Vila Real: uma mulher de 25 anos operada ao pé esquerdo, em vez do direito. Perder esta oportunidade é contribuir para que casos de tal natureza ocorram, apesar, felizmente, da sua extrema raridade. É imprescindível que se diga que estes erros não são hoje uma inevitabilidade.
Para carregar mais o cenário, lembre-se que os casos de cirurgias do lado errado são potencialmente devastadores.
Os casos mais graves arrepiam só de pensar neles, como o da amputação da perna errada ou a ablação do seio errado. Tais situações ocorreram no passado e podem acontecer no presente, se nada for feito para mudar os procedimentos preparatórios dos actos cirúrgicos. Nos EUA, a Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations analisou as causas 126 casos reportados de cirurgias erradas.
Há que afastar a ideia estabelecida que o erro se deve pura e simplesmente à negligência do cirurgião, o qual, nessa lógica, sendo o culpado deve sofrer as consequências do acto.
A moral assumida pelo direito e pela opinião pública leva a que alguém deva sempre expiar "o pecado". É o nosso fundo moral judaico e cristão a impor-se. Acontece, porém, que o desenho dos processos de trabalho está na origem da maior parte dos erros. Se o médico operador chega à sala com o doente já anestesiado e o campo operatório lhe apresenta a parte errada do corpo, o risco de errar pode consumar-se. Acrescente-se que nenhum dos elementos que prepara o doente é o cirurgião. Por isso, é o próprio desenho do processo de trabalho que contem em si o germe do problema.
A Saúde tem vindo a aprender com as metodologias da qualidade aplicadas noutros sectores de actividade, onde a experiência diz que mais de 80 por cento dos problemas são gerados nos processos de trabalho, ou seja na forma como se encadeiam os procedimentos que conduzem ao resultado pretendido.
Contudo o desenho dos processos de trabalho é da responsabilidade dos níveis de gestão das organizações e não obrigatoriamente do profissional individual apanhado no turbilhão do problema.
O objectivo principal deste texto é o de transmitir a mensagem de que as cirurgias erradas não são mais uma fatalidade. A probabilidade de ocorrência de tais casos pode ser hoje reduzida praticamente a zero. Este assunto foi tratado no contexto da acreditação de um grupo dos antigos Hospitais SA pela Joint Commission International, tendo sido traduzido e divulgado entre eles para aplicação "o protocolo universal para prevenir a cirurgia do local errado, do procedimento errado e da pessoa errada".
Esse protocolo propõe basicamente os seguintes procedimentos:
- Processo de verificação pré-operatório.
- Marcação, em geral com tinta indelével, do local do corpo a operar, com a colaboração do doente.
- Verificação final mesmo antes da operação começar, na presença dos membros da equipa operatória.
O meu apelo vai no sentido de, com a liderança apropriada do Ministério da Saúde, no que se refere ao SNS, das Ordens e dos gestores e lideres médicos e de enfermagem dos hospitais públicos e privados se promova a difusão deste protocolo para que em Portugal ninguém mais tenha que sofrer as consequências desastrosas de erros tão devastadores como as cirurgias do lado errado.
A Saúde é uma actividade de risco elevado. Problemas de segurança de vária natureza (erros com medicamentos, erros na administração de sangue, infecções adquiridas em ambiente hospitalar, queimaduras, úlceras de pressão, quedas, erros de diagnóstico) podem acontecer na prestação de cuidados. As áreas de maior complexidade e de maior densidade tecnológica aumentam o risco, designadamente unidades de cuidados intensivos, blocos operatórios e emergência.
O modo tradicional de tratar esta realidade não serve o interesse público da segurança do doente: a abordagem judicial dos casos de erro em Saúde leva a que o sistema se feche sobre si mesmo, não analise as causas-raiz dos problemas e não actue preventivamente sobre as fontes dos erros.
Aprender com os erros e não escondê-los, é o caminho actual que os países mais evoluídos do mundo estão a trilhar. Como em tudo, só a verdade e a transparência nos ajudam a avançar. Responsável do programa de acreditação pela Joint Commission International dos antigos Hospitais SA
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48 comentários:
Um bom e sensato artigo.
Já me aconteceu, numa confusão de serviço de urgência, um caso de pé errado (...a que médico não terá acontecido?). Daí a reacção, não corporativista, mas sim empática, nos posts prévios. Pelo menos lembro-me de uma, que não culminou em nenhuma amputação, por mero acaso, felizmente.
Bastaram demasiadas horas (obrigatórias) de trabalho no meio do caos habitual, e a infelicidade de um primeiro e último nome comum a duas senhoras na sala de espera.
Entra então a Sra. xy que eu tinha chamado, tendo eu à partida na minha posse a ficha da triagem xy e a carta do colega (longe estava eu de imaginar que a senhora à minha frente era a xky, e a ficha de xwy...).
Rezava a carta, condizendo com a sugestão da triagem do enfermeiro: fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida, uma arritmia cujo maior risco (depois de controlada) consiste na consequência embolígena (AVC's, etc...), devidamente atestada com o ECG do centro de saúde, e com a sentença do enfermeiro: "pulso rápido e arrítmico".
Ao examinar a senhora, na casa dos cinquenta, encontrava-se uma história de lipotimia (tontura, um dos sintomas mais frequentes nas urgências...) e palpitações. Pulso todavia rítmico, ECG em ritmo sinusal regular sem alterações ("normal").
Não me lembro dos detalhes, dos factores de risco cardiovascular etc, mas passo ao essencial.
Faz-se uma avaliação analítica sumária do distúrbio óbvio: fibrilhação auricular paroxística ("que aparece e desaparece") com resposta ventricular rápida, um distúrbio relativamente frequente, difícil de se apanhar de uma forma tão óbvia numa urgência (com comprovação do período arrítmico com ECG).
"Tem sorte" disse então à paciente, "tem uma arritmia assim assado, o que lhe terá provocado os sintomas que refere, mas agora podemos prevenir eficazmente as suas potenciais consequências desastrosas".
Instituiu-se tratamento com antiarrítmico com impregnação lenta (a fazer no domicílio, numa discutível indicação preventiva), e um tratamento anticoagulante oral, associado nos primeiros dias a heparinas de baixo peso molecular sub-cutânea.
Expliquei os riscos hemorrágicos do tratamento, os cuidados a ter, e encaminhei-a para uma consulta de anti-coagulação, essencial para controlo e titulação desse tipo de tratamento.
E tudo tinha acabado aparentemente bem....
E acabou mesmo, quando a paciente regressa, dizendo que quando foi marcar a consulta de anti-coagulação, a atenta secretária lhe disse que o pedido de marcação estava em nome xwy, e não no dela (que era xky).
Troca de etiquetas? Provável, naquela confusão, já aconteceu antes, resolve-se num instante.... Só que ela acrescenta que as análises também estão em nome de xwy.... Instala-se a dúvida, constata-se a coincidência preocupante dos nomes, espreita-se para a paciente homónima, e lá estava, ainda com a tal arritmia, que afinal não pertencia à minha doente: o "pé errado"....
A minha doente passou num ápice a ter um diagnóstico de distúrbio vaso-vagal, de prognóstico incomparavelmente melhor, retirou-se a medicação, afinal desnecessária, e foi feliz para casa, com indicação para ser observada pelo seu médico assistente. Talvez preocupada com aquilo tudo por que tinha passado, mas não me disse....
A Sra. xwy, por sua vez, estava a ser devidamente abordada (numa fase adiantada) para a sua arritmia, afinal persistente e com frequência de difícil controlo, só tendo estranhado o colega que a estava a ver o facto de ninguém ter constatado a alteração do pulso antes, nem parecerem ter valorizado a clínica da Sra., mas enfim (ele que tinha pegado na "minha" ficha, cometendo precisamente os meus lapsos...).
Só que ele chegou facilmente ao dignóstico, estava ali a arritmia, não adviria dali problema algum....
Já eu fiz um diagnótico errado, instituindo um tratamento que, tendo certas indicações inquestionáveis, vem associado a uma importante morbilidade.
O que me valeu, foi uma secretária atenta, e o facto da senhora não ter, passado um mês, desencadeado uma complicação do tratamento (a título de exemplo: uma hemorragia cerebral).
Senão era eu que tinha cortado o pé errado.
Sem que, por isso, e sem qualquer vaidade, julgue ser pior médico, nem pior pessoa, nem negligente, nem tãopouco com especial tendência para errar, muito menos com a sádica vontade de provocar dano na saúde das pessoas, que neste caso eu tinha tentado tratar da melhor maneira.
Mas como é que isso se explica a quem não quer compreender?
AV
Na TVi seria assim:
Médico era ao prescrever terapêutica assassina, para uma pseudo-doença que a senhora nunca teve!
Com direito a imagens de uma senhora jovem, afásica, dependente de terceiros para as necessidades mais básicas, rodeada por familiares naturalmente indignados pelo sucedido.
É a vida....
AV
Motorista de autocarro engana-se. Ao invés de virar o volante para a direita, virou para a esquerda e matou 50 crianças. Paciência...acontece quando o trânsito é infernal!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Tenham dó nós que lemos este blog, e poupem-nos de argumentações ESTÚPIDAS, que habitualmente usam perante pessoas ignorantes... São opiniões de merda. E de merda está Portugal cheio.
Não tarda nada a culpa disto tudo é dos utentes do SNS....
Paris H.
"Acontece, porém, que o desenho dos processos de trabalho está na origem da maior parte dos erros. Se o médico operador chega à sala com o doente já anestesiado e o campo operatório lhe apresenta a parte errada do corpo, o risco de errar pode consumar-se. Acrescente-se que nenhum dos elementos que prepara o doente é o cirurgião."
Talvez o jornalista que escreveu isto não saiba. Mas a confirmação de todos os actos médicos é da inteira responsabilidade do médico.
E quem não o faz, dá o primeiro passo para a negligência. Agora imputar a culpa a outros parece-me ridículo.
Se eu for ao banco assinar um documento qualquer, mesmo que o funcionário o tenha pronto e à minha espera para eu assinar... eu leio-o e confirmo, não assino simplesmente sem me certificar que é o documento correcto. Quem não o faz, não se queixe.
Tristes, este episódios médicos.
Paris H.
o meu marido fora operado a um tumor...passados dois dias um técnico pretende levá-lo a fazer um exame pré-operatório...o meu marido reagiu mal,perguntando se tinha que ser operado novamente...resumindo: o Sr. da cama ao lado tinha o mesmo nome que ele! Os doentes também devem estar atentos, uma vez que estas confusões acontecem mais vezes do que seria desejável.Mas quem nunca errou na profissão que desempenha?
Eu sou professora,procuro no dia a dia, fazer o meu trabalho o melhor que posso...mas quantas vezes não terei errado involuntariamente perante as centenas de alunos que todos os anos se encontram à minha frente!?
Apesar de todos os erros, bem hajam os médicos que nos vão ajudando a prolongar a vida!
Concordo com o ponto de vista do AV. Também condordo com o cronista do publico. Não concordo nem com o ponto de vista nem com linguagem rude do/a Paris H..
Pontos de vista haverá sempre muitos, mas cabe à justiça, repito só à justiça, traçar a mediana entre eles todos. Não cabe aos media nem aos atiradores furtivos (vulgo cronista de bancada) fazer julgamentos ou indicios de culpa. Para terminar, volto ao velho assunto do corporativismo, mas no bom sentido. Será que a OM não poderia ter um papel mais activo no que toca a elucidação do cidadão comum sobre o papel de um médico. Não seria bastante interessante a OM, o Min. da Saude, sindicatos, OEnfermeiros, juntarem esforços para que jornalistas e fazedores de opinião tenham mais informação. Todos nos sabemos o que os jornais vendem, mas se os cidadões comuns forem mais lucidos aos poucos os jornais tem que ir melhorando a qualidade. Já repararam que o leitor tipo de alguns tabloides é normalmente reformado ou/e tem baixa formação escolar, ao contrario do leitor comum de outros jornais com uma tiragem muito menor... o MEMI sabe deste problema e para isso teve a coragem de abrir o MEMI. Mas a mim sabe-me a pouco! muito pouco!!
E pronto, lá voltamos ao "sistema".
O ilustre Fragata até tem razão e há que envidar todos os esforços para que as organizações encerrem em si próprias processos de regulação, só assim se promovendo a eficácia do dito sistema.
E, até será desculpante, o "erro" no seio de um SU, após longas e exaustivas horas de trabalho, se fôr caso disso.
... Agora num Bloco Operatório, numa Cirurgia programada, com o processo clínico à frente (supostamente) e todos os MCDT realizados?
Não bastaria a análise do processo e das películas para a identificação do lado certo? Não estaria ainda feito o diagnostico?
Ainda se pode reconduzir tal negligência grosseira ao "sistema"? Sim, porque aqui, desculpai-me, mas não é de erro que se trata, mas sim de negligência.
Cumprimentos.
Na falta de outro meio queria aqui lançar um pedido de esclarecimento ao autor do blog:
Li á cerca de um ano na revista "Saúde" da Deco que o iodo não é absorvido pelas vias aéreas ou pelo contacto na pele.
Acontece que ouvimos frequentemente na comunicação social, nomeadamente nesta época do ano em que os portugueses procuram definir o destino das suas ferias de verão, que as prais do norte do país são muito ricas em iodo, situação que leva algumas pessoas, nomeadamente idosos, a crer que aqueles banhos de nevoeiro matinais á beira mar são um balsamo para a sua tiróide.
A situação é tanto mais preocupante quando as pessoas que referem isso ocupam cargos de relevo ao nivel camarario ou turistico.
Ontem ouvi num documentário sobre Chernobil um representante de uma sssociação ucraniana de apoio a crianças vítimas do acidente referir que as mandavam para Cuba, para, entre outras terapeuticas, estarem mais proximas do mar, com o mesmo argumento que por cá vamos ouvindo, o que me deixou ainda mais duvidas quanto á absorção ou não do iodo por aquelas vias. Gostaria que me ajudasse a dissipar esta duvida e quem sabe contribuir para o fim do lobbie "praias frias do norte". Obrigado
Palpitando sobre a questão anterior, tanto quanto eu saiba, o iodo só é absorvido pelo intestino.
Isso dos oceanos e das suas formas intrínsecas de vida serem ricos em iodo, também se sabe.
Agora a apanhar-se banhos de sol, podia jurar (não sendo expert na matéria) que não vai melhorar em nada o bócio endémico de quem quer que seja.
Mas é uma pergunta interessante, hoje em dia, com alimentos enriquecidos em iodo de uma maneira global, já nem se pensa bem onde ele se encontra na sua forma natural.
Quer uma teoria, de quem acredita que zonas costeiras adjacentes (norte, sul, isto é um país pequeno) não variam assim tanto em concentração de iodo? Acho que como a água é mais fria, quem vai à praia toma menos banho e acaba por se entreter a comer mais peixe por lá, do que noutras regiões em que não se sai da água....
O que me leva a pensar que se a água fosse mais fria, talvez menos gente exibisse preocupantes sintomas de carência de iodo. Mas enfim, é piada de médico.
AV
Nesta caixa de comentários deveriam estar a ser discutidos os controlos dos processos de trabalho, a análise das causas dos erros e respectivas acções correctivas e preventivas, num sistema coordenado visando a melhoria contínua. Enfim, Qualidade na Saúde.
Os seus comentadores, MEMI, são fracotes, não "pescam" nada...
A reposta acerca do iodo é variável, pois depende do tipo de molécula ao qual pertence. é verdade que ao comermos alimentos com iodo, ele é absorvido no intestino, mas já sobre a forma de iodeto, que vai posteriormente ser usado na síntese de outra substência pela tiroíde.
Mas pode ser absorvido pela pele, mucosas e por via aérea, só que a quantidade que irá ficar disponível sistemicamente (a nível sanguíneo), será reduzido.
O betadine por exemplo é uma forma de iodo associado a outra molécula, por forma a reduzir a sua toxicidade e perigosidade. No entanto se deixar esta substência em quantidade e tempo suficiente em cointacto com a pele, muito provavelmente encontrará vestigios sistémicos, que confirmam a sua absorção cutênea.
desculpe lá as trocas dos â pelos ê...
Paris H.
Com o senão do betadine não ser, geralmente, aplicado em pele íntegra....
E o betadine ter grande concentração de iodo.
Seria interessante ver a quantos quilos de areia equivale uma aplicação.
O Sr. Mário de Sá Peliteiro deu uma ideia interessante, a de se discutir formas de evitar o erro. Pena que não tivesse adiantado ele próprio nada nesse capítulo, limitando-se, num traço de personalidade costumeiro por estas bandas, a criticar o resto do mundo por não o fazer....
Mas ficou a boa ideia, e fá-lo-ei noutra oportunidade.
AV
Grato pelas explicações encontradas. Penso que é possivel concluir das mesmas que o iodo é efectivamente abosrvido por via cutanea, todavia de uma forma muito inferior á via intestinal.
Em traços gerais, não se preocupe muito pois o iodo que ingere na sua alimentação, desde que seja equilibrada, é mais do que suficiente para cumprir as suas funções orgânicas.
O facto do betadine ser ou não aplicado em pele íntegra é irrelevante no balanço final, pois a iodopovidona (vulgo betadine), é uma associação onde o iodo está presente, mas a sua absorção dá-se de uma forma um pouco diferente.
Ao não ser que estejamos a falar em pessoas alérgicas ao iodo, ou iososensíveis, como por exemplo distúrbios endocrinos relacionados com a tiróide.
Paris H.
O sr. Mário Peliteiro, de uma forma geral, dos sois cometários que aqui fez, revelou-se de facto o comentador mais fraco, cheio de damagogia barata e sensatez difusa.
Paris H.
Só mais um pequeno pormenor essencial à discussão.
O erro médico de facto é uma variável sempre presente, no entanto trocar pernas não é um erro... é um descuido, um desleixo, uma incompetência grave... E qualuqer clínico que se preze confirma sempre todos os seus actos, e não culpa terceiros de um forma pouco hábel e acima de tudo, erradamente.
Paris H.
Acho que não. o dito ortopedista deve ser bom profissional, teve um azarzito e enganou.se no pé. chatice. enquanto não cortou uma perna por engano foi uma sorte. é no que dá ir para o bloco com risinhos e a tentar "engatar" as bonitas anestesistas. processo em cima dele. já.
Não vale a pena gastar o meu latim.
É como no tema do iodo; «é uma associação onde o iodo está presente, mas a sua absorção dá-se de uma forma um pouco diferente»; é difícil explicar a quem pouco sabe de química... Enfim...
Vem-me agora um farmacêuticozeco explicar química...
Nem explicar-se a ele próprio, quanto mais aos outros.
Eu sempre foi muito paradigmática, o que é, é, o que não é, não é.
Por isso não seu assuste, ó "paliteiro", com verdades, porque de engonhos e falsidades, estou eu farto. E com este seu comentário veio apenas reforçar a sua mediocridade enquanto comentador.
Mas, ok, isto é um espaço aberto a todos... mesmo aos empregados de balcão das farmácias licenciados em farmácia... Tinha no seu curso a disciplina economia?? Não?? Então como aprendeu a dar trocos??
Paris H.
Por acaso...vem agora o mister "Ben-u-Ron, ou quer genérico?" armar-se em superior. Utilize lá os seus conhecimentos de química para ir buscar o remédiozito à gaveta se faz favor...critica os outros e ele ainda faz pior...tenha juízo Dr. Gaveteiro
O Sr. Peliteiro deve ser um frustrado...daqueles farmaceuticos que anseiam pelo dia em que possam não trocar o medicamento de marca pelo genérico, mas sim por um outro qualquer, porque "faz melhor" do que aquele que está prescrito.
Se calhar até gosta de recomendar Clavamox para a gripe só para fazer mais uns trocados facilmente.
Já reparou que passa a vida a criticar o MEMAI? Como já mais nada serve de argumento "atira" com a infelicidade dos comentadores do blog...que falta de nível Sr. Peliteiro
Provavelmente será um frustrado... e não deve ter vendido clavamox para a gripe, deve ter vendido augmentin que é bem mais rentável...É um maroto que está merecer umas "tapinhas"... :))
Paris H.
... que pategos.
POis, como bom farmacêutico que é... faltava dar o troco...
Paris H.
Que foleiros!
A mim parece-me que o Peliteiro até deu um bom mote de conversa, e que até ia de encontro às precocupações do Paris H. e seus amigos, mas, afinal, o tema era demasiado complexo para aparecerem contributos válidos. Aprende-se pouco por aqui.
O peliteiro é que é foleiro.
Ele e a classe dos farmacêuticos.
O (V)Aranda da Silva é um exemplo disso.
O Peliteiro é o único que se identifica e que não insulta ninguém.
A reacção contra a classe Farmacêutica é aqui muito feroz, muito rancorosa. Porque será srs. médicos?
PS-Esforcem-se para pelo menos escrever em Português minimamente decente, sem erros ortográficos e pontuação (aqui não é possível usar aquela letra esquisita para disfarçar).
O Peliteiro é uma bom homem, identificado, com conhecimentos suficientes, blogger, e que não merece estes comentários primários. Em nome deste blogue peço-lhe desculpa. Mas é um custo da liberdade de expressão!
Obrigado MEMI.
A propósito, já nos conhecemos daqui há quase 3 anos.
Abraço para si e para "quem vier por bem".
o erro médico como qualquer outro erro profissional é inevitavel e deve ser diminuido ao maximo reconhecendo a sua inevitabilidade. Um motorista de um Bus escolar ou um piloto de avião a jacto tem naturalmente de ter aptidões especificas, ninguem discute contudo a enorme segurança que um avião tem relativamente a um Bus e pq é mais seguro ? pq sem duvida a analise dos acidentes e erros que ocorreram permitiram criaram check lists e outros procedimentos fundamentais na aviação moderna diminuindo dessa forma o erro e as consequencias do mesmo...Ja agora eu defendo que todos os actos médicos deveriam ser registados em video e se possivel anexados ao processo clinico de forma encriptada com duas chaves uma para o doente outra para o clinico e so com as duas chaves se podia abrir o video... talvez assim existisse equivalente a uma caixa negra quando as coisas correm mal...
cabe aos tribunais julgar, cabe aos médicos defenir procedimentos com base nos erros que cometram de forma a não repeti-los, é saudavel que os lesados sejam indeminizados, mas é de todo inaceitavel que um professional que deu o seu melhor e falhou num procedimento seja de forma leviana achincalhado e julgado por pessoas que nada sabem do assunto...os protocolos são o futuro da medicina não por serem mais eficazes e economicos a longo prazo, mas porque retiram a responsabilidade do médico, algo que me assusta muito, pois o mais notavel num bom médico é a sua intuição e a sua experiencia que deve ser modelada por procedimentos que diminuem o erro médico e não espartilhada por um qualquer diagrama de fluxo que parece frequentemente esquecer a teoria da propagação do erro tão cara aos fisicos, e que o medico não falha pelo erro algoritmo de processamento mas sim por erro de input e por forçar o encaixe para poder seguir uma rotina de analise/acto ja segura e acima de todo de baixo risco...Quanto mais apertarem os médicos de forma gratuita mais cara e pior a medicina para todos os doentes, pois é uma luta desigual entre quem sabe e quem nada sabe e a necessidade de defesa pode criar abordagens excessivamente estruturadas muito onorosas e acima de todo muito pouco humanas...
ainda bem que sou um gato e tenho 7 vidas porque houve bons medicos que não me deixaram perder nenhuma...
o saleiro, tão elistista e bem falante que é, indigado com os erros ortográficos dos médicos, no pequeno texto que escreveu só tem 2 erros...
há dias que mais vale estar calado!
GATO DAS BOTAS:
Gostei do seu post. Explique-me lá melhor esta parte:
"(...)a teoria da propagação do erro tão cara aos fisicos, e que o medico não falha pelo erro algoritmo de processamento..."
vamos supor que se um doente tem dor no peito o algoritmo diz que é para fazer um electrocardiograma, analises de sangue para ver enzimas cardiacas... se tem dificuldade em respirar é para fazer uma analise de sangue para medir as pressões de Co2 e O2....Agora vamos supor que chega o doente e diz sinto um aperto no peito que até me dificulta a respiração um médico pode interpretar como dor no peito ou de falta de ar e assim encaixa no algoritmo exposto de acordo com a interpretação (input)...isto é não erra na sequencia de procedimentos determinados para uma dada queixa, mas a opção por um dos ramos leva a resultados diferentes por isso a falha na interpretação inicial da queixa (input ) é muito mais importante que a falha no fluxo de procedimentos (algoritmo ) que desta depende, pois o médico em principio ja sabe de cor e salteado o que fazer perante uma situação bem definida...
A situação torna-se muito interessante se o algoritmo tiver varios inputs para optar por ramos de acção durante a sequencia de procedimentos pois o erro inicial e seguintes propaga-se nesta cadeia tornando um raciocinio elegante e bem estruturado sem erros de concepção na sua base num acto potencialmente fatal que resultou das dificuldades de input... Sim eu sei, as crises de ansiedade dão apertos no peito
e a sensação de dificuldade em respirar fundo...pobres ansiosos correm risco de verem reforçadas as suas angunstias com electrocardiogramas analises de sangue, radiografias e com um bocado de azar fazem medicamentos sem necessidade...pobres médicos angustiados com o medo de negligencia a quererem agarrar-se a algo que cintila na elegancia dum pensamento bem estruturado mas que falha de forma inevitavel ...algumas vezes...
A propósito de um desafio lançado há uns tempos pelo Sr. MSP, aqui vai:
A evicção do erro, pressuposto 1:
-Se não se admite a omissão de um determinado diagnóstico num local x, devem existir os meios para a confirmação do mesmo nesse local, em tempo útil (embolia pulmonar: além dos DD, doppler dos MI, ângio-TAC ou exames cintigráficos, angiografia; dissecções arteriais: ângio-TAC ou angiografia e doppler; isquémias do mesentério: angiografia. E por aí fora...).
Pressuposto 2:
-Se é exigida uma determinada abordagem das patologias, os meios devem existir num determinado local, e em tempo útil (não pedir trombólise de AVC's isquémicos onde não há, no mínimo, neuro-radiologia e unidade de AVC agudos; não pedir mais que fibrinólise onde não há hemodinâmica nos enfartes agudos do miocárdio; não exigir a detecção de disritmias paroxísticas onde não há capacidade de monitorização cardíaca; não exigir nível intensivo de cuidados onde não há capacidade para absorver doentes a nível de cuidados intensivos; com tantos outros exemplos possíveis...).
Pressuposto 3:
-Existência de profissionais médicos em número suficiente para se poderem dedicar à triagem, ao diagnóstico diferencial, ao tratamento e À VIGILÂNCIA dos doentes presentes, à abordagem emergente de doentes.
Pressuposto 4:
-Não exigir que profissionais médicos façam procedimentos de enfermagem: contratar mais enfermeiros; não exigir que enfermeiros façam procedimentos auxiliares, administrativos ou sociais: contratar auxiliares, secretárias, assistentes sociais e psicólogos. E por aí fora....
Pressuposto 5:
-Escusam de estar médicos de presença física quando poderiam estar de chamada em regime de prevenção; não pôr médicos em regime de prevenção quando a presença física pode ser vital, nem deixar de pôr médicos em regime de prevenção quando podem vir a ser necessários. Considerar igualmente formas de, antes de se entrar em ruptura de meios humanos, reforçar as equipas.
Pressuposto 6:
-Onde há profissionais a mais, reduzir; onde há a menos, aumentar. E fiscalizar (a presença, o tempo de resposta às chamadas). Tornando o processo de chamada (para realização de exames, para observação) um processo administrativo - factor essencial.
Pressuposto 7:
-Informatizar, optimizar processos administrativos necessariamente efectuados por médicos e enfermeiros.
E depois exigir, em conformidade com os meios postos à disposição (físicos e humanos).
Não pedir vigilância quando nem triagem se consegue fazer convenientemente.
Não pedir diagnósticos impossíveis por falta de meios.
Não pedir tratamentos impossíveis por falta de meios.
Poupar onde se pode, gastar onde se deve: gestão séria (que não é sinónimo de gestão economicista).
E são só algumas ideias....
AV
AV ...
achei muito interessante... mas teremos, enquanto povo, nivel cultural para usar serviços restruturados... A triagem parece-me importante, mas a "guerra aos armamentos" de uma população superansiosa pode condicionar situações complicadas nessa frente de combate que é uma urgencia... mais uma vez risco de erro no input do sistema... e "facilidade de aprendizagem" de alguns utilizadores inadequados do SNS pela estruturação mais visivel da entrada no sistema... não saberemos sem tentar...mas so espero que quando eu tiver um problema com ou sem triagem seja atendido por um médico simpatico que não me olhe como um sintoma e me aplique uma bateria de testes predefenidos pela categorização apressada na atribuição de prioridades, espero que use o seu conhecimento médico equilibrado com a sua intuição, que me parece que na arte médica é algo particularmente importante...
Sr. Gato das Botas
Usei o termo "triagem" não no sentido das que existem predefinidas para categorização em prioridades de atendimento, como a de Manchester (predominantemente), mas sim no sentido da "triagem" médica subsequente, quando este vê o doente e se apercebe dos contornos das queixas, ficando finalmente de olho no mesmo, já com uma ideia do que deve procurar e excluir, já com a possibilidade de tratamento presumprivo, etc....
Só depois "dessa" triagem é que ele (médico) se sente descansado, já que a primeira, sendo óptima para estabelecer prioridades, não faz diagnósticos nem resolve nada.
Tudo começa "nessa" triagem, e sem esta optimizada, nada funciona idealmente a jusante.
É que com doentes à espera de serem observados por um médico pela 1ªvez, ninguém está realmente com a cabeça completamente onde devia estar (na abordagem e tratamento de doentes potencialmente graves, já observados), mas quiçã na dor de dentes que está na sala de espera, ou o enfarte, ou o ansioso, ou o AVC, ou o alcoolizado, ou o hematoma sub-dural?....
Isso do mau uso das urgências podia ser combatido através da mobilização das equipas de SAP para a linha da frente das mesmas.
É que, sabe, infelizmente é verdade que os meios (humanos, mas sobretudo físicos) se concentram no hospitais, e é muito complicado convencer alguém que se sente doente a passar primeiro por um sítio onde esta mesma concentração não existe. Com o argumento da sobrevivência do sistema (todos põem, geralmente, a "saúde em 1º lugar").
Por isso seria melhor levar o SAP ao Hospital. Assim ninguém escapava ao filtro, e esses colegas sempre teriam mais armas diagnósticas, mais conforto na passagem dos doentes.
Claro, ao preço do desconforto geográfico que isso implicaria.
AV
COMO É QUE ESTE PARIS H. VEM QUESTIONAR O ERRO DOS OUTROS SE NEM SEQUER PORTUGUÊS SABE ESCREVER!!! TANTOS ERROS, JÁ PARA NÃO FALAR NO RESPECTIVO CONTEÚDO...
Sr AV
Concordo com o que afirmou...Enquanto utente fico satisfeito por haver mecanismos de atribuição de prioridades e compreendo que os meios não sao infinitos e dentro do razoavel aceito as limitações geograficas... Com a existencia de VMER e quiça uma triagem telefonica com marcação directa de consultas poderia diminuir a ansiedade da população e a entropia das urgencias.... Mas confesso que tenho receio da excessiva estruturação talvez porque tenho a percepção que os sistemas adaptativos com comportamento caotico (como é o caso das pesooas e do proprio SNS) tem uma capacidade notavel de terem mecanismos de reacção impredictiveis, sabemos que uma grande extruturação é uma barreira à adaptação e o resultado pode não ser feliz. Se acabarem os SAPs mais proximos das urgencias e passar a informação que tal não diminui o acesso ao médico, e que a população mais distante (30-40minutos do hospital) tem mecanismos de apoio como telefone/VMER e as mais distantes (>= 50 minutos ) mantem o SAP com condições e médicos preparados em suporte basico e avançado de vida talvez com o tempo a expectativas se tornem positivas e diminua a agressividade contra os médicos e as criticas ao SNS...
Mas o erro médico continua a existir e parece-me dificil visualizar uma estruturação que de forma simples diminua de forma acentuada esse risco...talvez no futuro com o uso de sistemas de apoio à decissão (redes neuronais, sistemas periciais.. .) e mais respeito pela intuição e experiencia do médico que periodicamente deveria discutir os casos que tratou e ser "apertado"(no sentido construtivo) por colegas de outros hospitais/unidades de saude de forma a desenvolver a sua intuição e sentido critico... Para que nunca siga de forma acefala um algoritmo e por isso, por mecanismo de defesa, forçe o input/queixa do doente de forma a tornar fluida o fluxo da abordagem aumentando assim o risco à custa do aumento da defesa do médico em tribunal por estar de acordo com as guidlines...Não desejo que em Portugal exista um sistema tipo EUA,desejo bons tecnicos mas acima de tudo que o médico seja uma pessoa e aceito o risco que isso implica. Senão um dia teremos sistemas informatizados que aumentam a eficacia e trabalho dos médicos, mas não teremos O Médico mas sim uma maquina informatica.
O doente deve ser respeitado, isso implica reconhecer por parte do médico as suas falhas e acatar as responsabilidades inerentes a essas falhas, mas cabe à sociedade dar mecanismos de proteção para que o médico que dá o seu melhor nas condições que tem não fique com a vida profissional destruida... e acima de tudo que nunca se perca a opotunidade de aprender com esses erros...
Gato das Botas:
Obrigado pelos esclarecimentos. Assim, sim, o blog pode ser útil.
O seu comentário acerca da discussão de casos entre colegas parece-me muito pertinente, sobretudo numa cultura (a nossa) onde isso de "apertar" e se deixar ser apertado pelos colegas parece ser tão difícil de realizar, despolentando falsas sensibilidades e ódios de estimação. Essa é, na minha opinião, uma barreira que necessita de ser ultrapassada (não só na medicina; pode ser um atalho para a saída do caminho da propagação do erro.
Algumas considerações...
Isso do médico confiar nos seus instintos, fugir às guidelines, investir no seu "senso clínico", implica tempo e tranquilidade, nunca pressão (de tempo) e caos. Ou seja, nas urgências de hoje, só pontualmente poderá acontecer, tendo muito a ver com o médico e as circunstâncias (que tendem mais a ser adversas do que propícias a reunirem-se essas condições).
E claro, nunca num médico que faz urgência 24 horas seguidas (impostas por lei, semanalmente), mais eventualmente algumas voluntárias para ele compôr o salário (uma barbaridade...).
Não a partir da 16ª hora de trabalho (altura em que, pessoalmente, sinto afastar-se a paciência e a capacidade de raciocínio).
Quanto à pressão imposta por colegas como factor de qualidade, isso é uma evidência.
Obviamente que os serviços bons são aqueles em que há exigência do director, fiscalização dos actos, chamadas de responsabilidade, justiça no reconhecimento dos méritos e deméritos de cada um.
Mas estamos em Portugal, desde quando é que esses directores, no fundo os verdadeiros "gestores" da saúde e fazedores da qualidade dos serviços, são recompensados, e reencaminhados no cargo? Só esporadicamente, aleatoriamente, tanto quanto tenho visto. Com certas nomeações que constituem verdadeiras anedotas para quem conhece a personalidade de certos nomeados....
Mas é verdade, o que foi dito nos 2 últimos posts.
Só que não é regra nem política actual ou passada. É casual.
A reforma do SNS vai incidir nestes pontos, e instituir uma meritocracia na área? Avance ela, que é bemvinda!
Mas duvido. Reconhecendo que me custa acreditar que se possa piorar o estado actual das coisas.
AV
Vejo que existem diversos médicos ou pessoas com conhecimentos de Saúde a frequentar e comentar este blog.
Permitam-me, a um leigo que nem de brasão de intelectual se arroga, colocar uma simples pergunta: se a pessoa vai ser operada é porque terá algum problema. Não é possível que o médico se aperceba, no curso da operação ou mesmo antes dela, de que esse problema não existe?
Aguardo resposta.
Muito obrigado
Caro AV,
percebo que a pressão nas urgencias, como em qualquer frente de combate, pode ser um factor de obnibulação..., percebo a tranquilidade que as orientações tecnicas dão, em particular nas situações limite, como uma reanimação, em que a pressão deve ser sobrehumana...Mas a disciplina e o treino pode e deve permitir alguma latitude, se não é inevitavel que a tecnologia como as das redes neuronais e modelos de probabilidades condicionadas irão substituir o tecnico...tome em atenção que as tecnologias de interface e de processamento de informação seguem uma progressão geometrica com tempos de duplicação de 1 a 2 anos e coisas que nos parecem f-sci é futuro certo em pouco anos
10 duplicações é 1024, 20 duplicações é 1048576....A pressão que se sente nas urgencias é, tal como em qualquer frente de combate, o produto do grande risco potencial...por isso é importante alguma disciplina mental e visão estrategica...a tecnica serve O Homem e não o contrario Penso que so o facto do profissional estar a fazer 24 h sem respeito pelo seu ritmo natural é um convite a erro muito grave do tipo não ver o evidente e inputs sistematicamente errados e logo mesmo que as guidlines digam de a droga x ou acto y ...teremos estragos valentes para os doentes e para os médicos pois houve erro não provavelmente no algoritmo a seguir pois este esta muito dependente do treino e da necessidade de segurança que nestas situações é fundamental, mas nos simples actos de observação e logo erro de input dados errados dão maus resultados mesmo que todo o algoritmo esteja certo...
Conduzir sobre o efeito de alcool diminui os reflexos e a capacidade de concentração logo não deve conduzir sobre o seu efeito...um profissional de saúde não pode a não ser que tenha uma resistencia e disciplina sobrehumanas trabalhar tantas horas seguidas sem parar algumas horas, não so para comer mas, para dormir ou relaxar...As pessoas não são maquinas de produção fabril...Sugeriu o aumento dos profissionais/concentração dos mesmos...se tal facto poder dar turnos com periodos de repouso que deve ser reconhecido como necessidade e não como uma fuga ao trabalho é uma sugestão para diminuir o erro...olhe la os pilotos aviadores de longo curso não dormem a sesta porque isso diminui a probabilidade de erro?!! Se enquanto médico aceita (com o argumento de que a lei assim o determina) que tem que fazer 24 h seguidas esta a aceitar correr um risco inaceitavel e eticamente reprovavel... se não poder descansar alguns periodos durante essas 24 h é responsavel pelo que fizer de errado ...pois previamente reconheceu que ao fim de 16h (que de si, ja é muito notavel...) se sente irritado...isso tem que ser discutido publicamente... e não me parece que possa haver de forma regular justificação para horarios dessa natureza e muito menos que o aceite pacificamente...O bom Médico previne a doença e por isso não tem necessidade de a tratar...alguem o disse ha muitos seculos atras...Logo prevenir o risco e não o remediar parece ser um corolario desse pensamento a implementar ASAP...
Sr. GDB
Por lei é obrigatório, significa que não é opção.
Aceitar de braços cruzados não se aceita. Existem pareceres jurídicos sobre a lei, que é ambígua, que vão todos no sentido de ser obrigatório o cumprimento dessas horas, o que significa que sendo-se escalado para o dia x, e faltando-se, uma urgência já de si naturalmente difícil fica impossível, com colegas e doentes a pagarem o preço. E depois o próprio, a não ser que tenha estofo para uma batalha jurídica contra os pareceres existentes.
Se houvesse solução fácil, possibilidade de todos fazerem 12 horas semanais e isso chegar, o problema das horas extraordinárias não se punha, e o governo resolvia-o de uma assentada, para seu deleite. Mas não há.
A concentração de meios, pelo menos para já, numa altura em que as pessoas não chegam para esse esquema horário em termos hospitalares, ou uma re-estruturação com equipas fixas das urgências, seriam alternativas, as únicas que antevejo a curto-médio prazo, e com resultados a apreciar, não garantidos.
Quanto à dedicação ao paciente, eu disse-lhe (na medida do possível por este meio) como, na prática, se funciona em urgência (e isso pode ser alargado a outros campos extra-urgência, conforme os casos).
Há tempo, não há pressão para ver outros doentes ou assistir a outras situações? Então o doente terá toda a capacidade do médico que o está a observar (pode ser muita ou pouca) à disposição.
Como geralmente não há tempo, vêm os tais algoritmos, que servem para despiste/diagnóstico do que é realmente urgente ou emergente, tratamento presuntivo, e uma série de gestos orientados em função das queixas que "se conseguem" apurar. À pressa, susceptível a falhas, porque no interrogatório (sobretudo), além do exame físico, é que se fazem os diagnósticos. E não há tempo para interrogar, ou capacidade (quantos doentes são deixados à porta, sem capacidade para verbalizar o que quer que seja, ou trazidos por auxiliares de lar que desconhecem até o motivo de o terem enviado?).
Todos os médicos dos internatos das especialidades (isto é, depois dos 6 anos de curso e dos 2 de internato geral) fazem, anualmente, uma história clínica para sua avaliação (e conta geralmente 1/3 da nota).
Essa demora, no questionário e exame físico 60 minutos, na escrita mais 30 minutos, no pedido de exames complementares com discussão de hipóteses diagnósticas outros 30, e finalmente nas considerações finais diagnósticas, prognósticas e terapêuticas mais 30. Dá 2h30, uma história bem feita, e bem escrita (mas note que isso é tudo feito "à pressa", também).
Descontemos a parte escrita e que vem a seguir à colheita de dados, com exame físico ao doente: fica 1 hora.
Como não se pretende avaliação tão aturada dos doentes num contexto de urgência, nem queremos partir ainda mais para os campos da ficção, vamos dividir por 2 e fica meia hora.
Meia hora por doente, com os tais períodos de descanso que falou, e com toda a razão, digamos uma hora para almoçar, esqueça a sesta. 12 horas de urgência por semana.
Ia ver que os erros diminuiam.
E que se podia ver o doente para lá da guideline, que serve, por um lado, para defesa do médico (que, sem tempo, não quer deixar escapar algo grave), mas sobretudo do doente (que, apesar de tudo, tem uma parafernália mais ou menos grande de gestos que vão excluir as potenciais causas mais "vitais" de doença).
Mas isto assim também funciona, para a esmagadora maioria dos casos (sabe quantos milhares de doentes são vistos, por dia, nas urgências em Portugal?).
Podia era funcionar melhor, com ainda menos erros. Que, nesta área, são sempre dramáticos e difíceis de aceitar.
AV
Só mais uma nota...
Relendo o seu último comentário, vejo que entendeu mal o termo "pressão".
A pressão na reanimação ou perante ou doente grave não está no seu atendimento, ou na sua abordagem (pelo menos, a partir de uma determinada fase da vida de um médico com vocação de urgências).
A pressão está em como orientar rapidamente o caso, para se poder dedicar ao seguinte. Na definição de prioridades quando o atendimento urgente que está a fazer a um doente é interrompido por outro ainda mais urgente, com prejuízo de um deles, ou dos dois.
A pressão é o tempo, não é o trabalho.
AV
Dr. AV
indiscutivelmente a sua vida na urgencia deve ser infernal... pois na minha vida pessoal considero tb o tempo um demonio...Sentir a pressão da forma que descreve tão claramente deve ser muito desgastante....Espero sinceramente que não se tenha ofendido com o que disse ao considerar que aceitar tais regimes de trabalho é um convite ao erro mas é de facto o que a logica dita...E se a solução é que os medicos não façam mais que 12h/semana de urgência penso que a pessoa comum deveria ter esse conhecimento...pois pelo aquilo que disse é de concluir que o proprio sistema esta desenhado no sentido do erro e não da sua prevenção. Assim a responsabilidade de grande parte do erro é da propria instituição o que é muito grave...pois que são duas as vitimas o doente e o médico... que dificilmente se juntam para combater algo que não seja a doença do doente... estamos tramados...
(mas que grande "cena de pancadaria" que para aqui anda!!!... e o mais surpreendente: sem boldão???...)
MEMI: Gostei muito do post/artigo por razões "óbvias"! ;-)
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