sábado, novembro 27, 2004

Médico de Família Contra Obstetra

Já por várias vezes escrevi que não quero ser o advogado dos médicos de família portugueses. Os especialistas em medicina geral e familiar em Portugal têm várias estruturas representativas e a diversos níveis: Colégio da Ordem dos Médicos, APMCG, sindicatos e até uma associação de médicos de família privados, da qual não recordo o nome.

Choca-me que algumas outras especialidades médicas duvidem da sua idoneidade e muitas vezes por motivos subterrâneos: quer se queira ou quer não, os médicos de família portugueses, mesmo com a falta de médicos que há, distribuem-se por Portugal inteiro.

Mas não há só médicos de família em Unhais da Serra ou Pedrógão Grande, também os há professores universitários, ideólogos das especificidades da cultura generalista em Medicina, como o Prof. Armando Brito de Sá, médico de família, na Unidade de Saúde Familiar Rodrigues Miguéis, em Lisboa, e professor auxiliar na Faculdade de Medicina de Lisboa, Instituto de Medicina Preventiva, que, em artigo on-line no jornal Tempo Medicina responde aos dislates do presidente da SPOG (sem linke do artigo, porque só é acessível a médicos, segundo esclarece o Tempo Medicina, por imperativos legais).
No número de 15 de Novembro do «Tempo Medicina» publica-se uma reportagem sobre a abertura do XVII Congresso Português de Obstetrícia e Ginecologia. O Presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Ginecologia (SPOG), Prof. Carlos Jorge, terá, segundo o «TM», comentado o que considera ser a «fraca actuação dos médicos dos cuidados de saúde primários». Mais adiante, na peça, surge um parágrafo que reproduzo na íntegra:
«O responsável da SPOG chamou ainda a atenção para o facto de não estar definido “o que fazer e quando fazer” no apoio às grávidas, a quem são feitas “consultas sobre consultas”. Para o obstetra, as inúmeras ecografias prescritas apenas obedecem ao “critério” da “inspiração do momento”, reflexo do desempenho do médico de família, que se limita, “na maior parte dos casos”, a ser “um preenchedor de papéis”. Por seu turno, as consultas de planeamento familiar “não passam de mera distribuição de contraceptivos” e o rastreio do cancro da mama padece, no seu entender, de uma “ausência de sistematização”.»
As afirmações do Prof. Carlos Jorge, em si mesmas preocupantes, assumem gravidade inusitada por virem do responsável primeiro de uma instituição prestigiada como a SPOG. Trata-se de um conjunto de generalidades depreciativas de uma especialidade inteira que, convenhamos, são difíceis de rebater, pela formulação desestruturada que apresentam.
Senão, vejamos:

1. O que se entende por «fraca actuação»? Seria interessante conhecer os critérios de qualidade utilizados pelo Prof. Carlos Jorge para efectuar este juízo, bem como ter acesso aos trabalhos de avaliação em que se baseia para o proferir em público.

2. Aparentemente, não estará definido «o que fazer e quando fazer» no apoio às grávidas, a quem serão feitas «consultas sobre consultas»; inúmeras ecografias serão pedidas segundo o «critério» da «inspiração do momento». Não sei se estaremos a falar do mesmo país. Como médico de família efectuo desde sempre consultas de saúde materna, segundo as Orientações Técnicas definidas pela Direcção-Geral de Saúde (incluindo, naturalmente, critérios para número e intervalo entre consultas), referenciando as grávidas aos serviços de Obstetrícia segundo os protocolos estabelecidos, com excepção das situações patológicas necessitando de cuidados hospitalares em tempo específico. Cabe ao Prof. Carlos Jorge demonstrar que não é esta a prática comum dos médicos de família portugueses que efectuam saúde materna, e que o quase milhão e meio de consultas nessa área por eles efectuadas no triénio 2000-2002 (1-3) não obedeceu aos critérios de racionalidade e adequação desejáveis. Na verdade, a generalidade da literatura internacional aponta para que, no que diz respeito à grávida de baixo risco, o médico de família obtém os mesmos resultados na gravidez que o obstetra, com menores custos (4), menor número de gestos (5) e maior satisfação para as mulheres por ele seguidas (6). Não dispomos de dados nacionais, mas não há razões para suspeitar de que entre nós se viva uma situação diferente.

3. É referido pelo Prof. Carlos Jorge que o médico de família será, «na maior parte dos casos», um «preenchedor de papéis». É público que os médicos de família são regularmente confrontados com a solicitação, deontologicamente indefensável, de transcrição de exames complementares de colegas de outras especialidades. Não irei abordar esse assunto, que tem merecido debate aprofundado em espaço diverso.

4. O Presidente da SPOG considera que as consultas de planeamento familiar «não passam de mera distribuição de contraceptivos». Suspeito, por esta afirmação, de que o Prof. Carlos Jorge não conhece os centros de saúde, ou de que a sua amostra, a existir, estará profundamente enviesada. A simples aritmética respeitante, por exemplo, ao número de DIUs distribuídos pelas ARS (e, por definição, colocados) nos centros de saúde portugueses poderia dar-lhe uma outra ideia da realidade; este evidente desconhecimento leva-o, por outro lado, a ignorar o trabalho diário de enfermeiras e médicos que efectuam ensino e esclarecimento no contexto das consultas de planeamento familiar nos centros de saúde em todo o País. Foram efectuadas, segundo os dados acumulados da Direcção-Geral da Saúde para os anos de 2000, 2001 e 2002, mais de dois milhões de consultas de planeamento familiar e saúde da mulher nos cuidados de saúde primários portugueses (Quadro II) (1-3). A desqualificação desta actividade proferida pelo Prof. Carlos Jorge é, ela mesma, inqualificável.

5. Entende o Prof. Carlos Jorge que o rastreio do cancro da mama padece de «ausência de sistematização». Por uma vez, estamos de acordo. É hoje impossível perceber objectivamente qual a situação real, entre nós, deste rastreio; por extensão, o mesmo raciocínio é aplicável ao rastreio do cancro do colo e a outros problemas de saúde fora do âmbito da presente discussão. Tal não se deve, contudo, à ausência de promoção e execução destas técnicas nos cuidados de saúde primários portugueses, mas à inexistência de sistemas fiáveis de registo que permitam quer a eficiente chamada das mulheres pertencentes à população-alvo, quando tal se justifica, quer a monitorização e avaliação desse processo. Trata-se de um problema para o qual há muito os responsáveis da Medicina Geral e Familiar portuguesa chamam a atenção e que, naturalmente, não é resolúvel com medidas avulsas, mas através de um sistema integrado de registo que permita a avaliação sistemática destas actividades a todos os níveis.

Os médicos de família portugueses realizam, desde o início da sua carreira, actividades no âmbito da saúde da mulher englobando saúde materna, planeamento familiar, diagnóstico e terapêutica de situações comuns, rastreio de neoplasia mamária e do colo uterino, e acompanhamento da menopausa, referenciando aos seus colegas obstetras/ginecologistas as mulheres que necessitam de intervenção em meio hospitalar. Os médicos de família continuarão a realizar estas actividades, em colaboração que se deseja cada vez melhor com os seus pares nos hospitais, sabendo que prestam um serviço insubstituível à população e conscientes de que a sua intervenção poderá ser sempre melhorada. Nesse sentido, continuamos a trabalhar.
Referências bibliográficas

1 Direcção-Geral da Saúde. «Centros de saúde e hospitais. Recursos e produção do SNS 2000». Lisboa, Direcção-Geral da Saúde; 2003.
2 Direcção-Geral da Saúde. «Centros de saúde e hospitais. Recursos e produção do SNS 2001». Lisboa. Direcção-Geral da Saúde; 2003.
3 Direcção-Geral da Saúde. «Centros de saúde e hospitais. Recursos e produção do SNS 2002». Lisboa, Direcção-Geral da Saúde; 2004.
4 Khan-Neelofur D, Gulmezoglu M, Villar J. «Who should provide routine antenatal care for low-risk women, and how often? A systematic review of randomised controlled trials. WHO Antenatal Care Trial Research Group». Paediatr Perinat Epidemiol, 1998; 12 Supl 2: 7-26.
5 Tucker JS, Hall MH, Howie PW, Reid ME, Barbour RS, Florey CD, McIlwaine GM. «Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicentre randomised controlled trial of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians». BMJ, 1996; 312: 554-9.
6 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. «Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy». Cochrane Database Syst Rev, 2001; (4): CD000934.

Notas do Médico Explica: sublinhados da sua responsabiliade, foto retirada do sítio da jornal Tempo Medicina, peço desculpa por não aparecerem os quadros referidos no texto. Por fim, sou anónimo, mas não sou o Armando Brito e Sá.

1 comentário:

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